申请人:________________
性别:________________
出生:________________年月日
民族:________________
户籍所在地(或外国人注明国籍):________________
现住址:________________
联系电话:________________
确认有效的通讯地址:________________邮政编码:________________
被申请人:________________
法定代表人(主要负责人):________________(姓名)
职务:________________
住所:________________
联系电话:________________
第三人:________________
法定代表人(主要负责人):________________(姓名)职务:________________
住所:________________
联系电话:________________
仲裁请求:________________
事实和理由:________________
此致
劳动人事争议仲裁委员会
附件:________________1.《仲裁申请书》副本份;
2.证据清单及有关证据材料份。
申请人:________________
________年____月____日
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