当事人姓名:____________,性别:_____,出生日期:_______年_____月_____日,国籍:__________,身份证件号:___________________________,户口所在地:_______________________________,当前婚姻状况:_________(选择填写:未婚、离婚、丧偶;当事人已死亡的`,此栏注明“死亡”),出证使用事由:______________________________.
当事人以外的其他人申请出具的,继续填写以下内容:
申请人姓名:____________,身份证件号:_____________________________,与当事人关系:_________(选择填写:受托人、监护人、近亲属)。
上述情况属实,如有虚假,愿承担相应的法律责任。(请申请人亲自誊写本句话)____________________________________
申请人:____________
______年____月___日
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