委托单位：
法定代表人：，职务：
受委托人：
姓名：，工作单位：职务：姓名：，工作单位：职务：现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人代理权限为：
委托单位：(盖章)
法定代表人：(签名或盖章)
时间：20xx年xx月xx日
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