委托单位(人)： 法定代表人： 职务： 电话：
受委托人：1、姓名： 性别： 职务：
工作单位： 电话：
2、姓名： 性别： 职务：
工作单位： 电话：
现委托上列受委托人在我单位(本人)与 关于 纠纷一案中，作为我方代理人。
代理人 的代理权限为：代为承认、增加、放弃或变更诉讼
请求，进行和解，提起上诉，签收法律文书和执行款物等。
代理人 的代理权限为：
委托人： (签名或盖章) 法定代表人： (签名或盖章)
二O一六 年 月 日
注：代理权限应明确、具体。代理人代为承认、放弃或变更仲裁 请求、进行和解，提出反请求，必须有被代理人特别授权。
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