保险合同解除申请书填写要求

保险合同解除申请书

投保人申请日期年_____年_____月_____日 保单号码

一、填写说明：请用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容。

二、变更项目和内容：

501□犹豫期退保如果勾选“整单犹豫期退保”，无需填写“附加险的险种简称及代码”。

如果勾选“附加险犹豫期退保”，必须填写“附加险的险种简称及代码”，每行只能填写一个附加险。

502□退保如果勾选“整单退保”，无需填写“附加险的险种简称及代码”，无需勾选“退保对象”。

如果勾选“附加险退保”，必须填写“附加险的险种简称及代码”，并且勾选“退保对象”。

“退保原因”必须勾选，如果选择“6其他”，请在横线上说明原因。

以下几点说明,请您仔细阅读

尊敬的客户：

您好，在您签下保险合同解除申请书之前，请仔细斟酌，因为保险合同解除对您来说有以下五大损失：

1、合同解除后，您就失去了保险保障。

2、合同解除后，您所领取的退保金有可能比所交保费少。

3、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要按新投保时实际的年龄计算保费，年龄越大，保费可能越高。

4、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要考虑您的身体状况，若身体状况不佳，将会提高保险费率或被拒保。

5、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司会根据条款的约定重新计算健康保险的等待期。

退保金转账支付授权客户须知

1、账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权__公司（以下简称本公司）使用指定银行结算账户（以

下简称授权账户）用 退保金转账支付。

2、如果因授权人提供的授权账户错误、账户注销或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账不成功，本公司有权改用其他方式支

付退保金，并无须承担由此引起的责任。

3、如果申请人提供的账户为他人所有，本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费，由此引起的纠纷，由申请人自行承担。

三、退保金支付方式：

□转账方式如果“转账方式”勾选“续期交费账户”，无需填写账户信息。

如果“转账方式”勾选“其他账户”，必须填写本栏账户信息；

“开户银行”可以填写银行简称，例如：__银行，非外币险种，无需勾选“钞汇类型”。

□柜面收付方式

只有柜面申请才能勾选“柜面收付方式”。四、批单∕函件送达方式：必须勾选，但是不能同时选择1、2。

五、申请类型：必须勾选，但是不能同时选择1、2、3，如果选择2、3，必须在“代办人/协办人”栏签名，并填写代办人/协办人信息。

六、投保人签名：

七、代办人/协办人填写：签名：八、公司受理人员填写：签名：__________受理日期：________________年___月___日备注：________________________________________

填写范例

保险合同解除申请书

P100100001234567投保人郝_申请日期 年10月20日保单号码

请用黑色钢笔或黑色签字笔在变更项目前的□内打√，并正楷填写变更内容。一、填写说明：

二、变更项目和内容：

以下几点说明,请您仔细阅读

尊敬的客户：

您好，在您签下保险合同解除申请书之前，请仔细斟酌，因为保险合同解除对您来说有以下五大损失：

1、合同解除后，您就失去了保险保障。

2、合同解除后，您所领取的退保金有可能比所交保费少。

3、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要按新投保时实际的年龄计算保费，年龄越大，保费可能越高。

4、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司要考虑您的身体状况，若身体状况不佳，将会提高保险费率或被拒保。

5、合同解除后，如果您想再次投保，保险公司会根据条款的约定重新计算健康保险的等待期。

退保金转账支付授权客户须知

3、账户所有人须以本人真实姓名开立结算账户，并授权__公司（以下简称本公司）使用指定银行结算账户（以

下简称授权账户）用 退保金转账支付。

4、如果因授权人提供的授权账户错误、账户注销或者不符合本公司对授权账户的要求而导致转账不成功，本公司有权改用其他方式支

付退保金，并无须承担由此引起的责任。

3、如果申请人提供的账户为他人所有，本公司视同申请人可以从该账户中取得该笔退费，由此引起的纠纷，由申请人自行承担。

五、申请类型：1□本人申请2□委托服务人员代办3□委托他人代办

六、投保人签名：√七、代办人/协办人填写：业务代码：____________________代办人电话：_________ 区号________电话____________________

签名：__________证件类型：___________

八、公司受理人员填写：签名：__________受理日期：________________年___月___日备注：________________________________________